Rahim Miyomları

Rahim miyomları 30 yaşını geçmiş kadınların % 30 unda bulunan rahimin düz kas ve bağ dokusu hücrelerinden gelişen iyi huylu (kanser olmayan) urlardır. İlk defa genellikle kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının yaptıkları muayene sırasında tespit edilirler. Rahimde büyüme ve/veya şeklinde düzensizleşme ile kendilerini belli ederler. Hastaların büyük çoğunluğunda kesinlikle hiç bir şikayete sebep olmazlar. Bir miyomun büyüklüğü bir bezelye tanesinden küçük veya bir kavundan büyük olabilir. Herhangi bir hastada bir tek miyom olabileceği gibi değişik büyüklüklerde pek çok miyom da aynı rahimde bulunabilir.

Bütün miyomların alınması gerekir mi? Hastaların büyük çoğunluğu için cevap kesinlikle hayırdır. Belirti vermeyen ve aşırı bir büyüme göstermeyen miyomlar gözlenir ve hastalar muhafazakar olarak takip edilebilir. Bazen ultrasonografi incelemesi de gerekebilir. Başlıca yararları teşhisin doğrulanması, miyomların büyüklüklerinin ölçülmesi, büyüklüklerindeki değişikliklerin izlenmesi (yani miyom büyümeye devam ediyor mu?) ve miyomun yumurtalık urlarından ayrımının yapılmasıdır. Bu son nokta çok önemlidir. çünkü bir yumurtalık uru muayenede miyomla karışabilir. ve yumurtalık urlarının kanser olmaları ihtimali daha fazladır.

Ne zaman tedavi gerekir?

a) 3 aylık gebelik cesametinden (yani büyükçe bir greyfurt kadar) büyük olanlar. Daha da büyümelerine müsaade edilir ise daha sonra yapılması gerekecek ameliyatın komplikasyon riskleri, bilhassa üreter ve mesane gibi idrar yolu organlarının yaralanma riskleri artar. İlaveten büyük miyom ameliyatları sırasında kan kaybı ihtimali de artar. Hiç bir şikayete sebep olmasalar dahi çok büyük miyomlar "dejenerasyon"a uğrayabilirler. Bu halde miyom o kadar büyür ki miyomun damarları kan taşımakta yetersiz kalır. Yeterli oksijeni alamayan miyom hücreleri ölür. Bu halde ani karın ağrısı çok aşırı ağrı ve hassasiyet olur. Rahimin ameliyatla alınmasından başka çare kalmaz. Çok büyük miyomları olan bazı hastalarda ise nadiren ölümcül akciğer ambolisi de (akciğer damarlarının kan pıhtısı ile tıkanması) görülebilir.

Büyük miyomların ani ve hızlı büyümesi altta yatan kanser ("leiomyosarcoma") nın tek belirtisi de olabilir. Maalesef miyomların mikroskopla incelenmesinden başka miyomların kanserden ayrılmasının güvenilir bir yöntemi yoktur. Kanserli değişiklikler genellikle sadece urun merkezinde bulunur ve bir hastanın gerçekten kanser olup olmadığına karar vermek için özel hücre sayımı teknikleri gerekir. Ameliyata karar verirken hasta bu gerçeği göz önünde bulundurmalıdır. Rahimi koruyarak sadece urun alınması amacı ile yapılan miyomektomi ameliyatında kanserli hücrelerin kalması ihtimali vardır. Rahimin tamamen alındığı histerektomi ameliyatında ise urun yayılma ihtimali en aza indirilir. Kanser ihtimali 750-1000 hastada 1 dir.

b) Aşırı kanama ( adet kanamalarının aşırı miktarda olması veya süresinin uzaması, ara ara veya devamlı kanamalar) Miyomlar adet düzensizliklerinin başlıca sebeplerinden biridir. Paradoks olarak greyfurt cesametinde büyük miyomlar hiç bir belirti vermez iken küçük, bilhassa rahim boşluğuna doğru belirginleşmiş miyomlar sıklıkla aşırı kanama sebebi olabilirler. Nadiren uzun sapı olan bir miyom haznede bir kitle şeklinde hasta tarafından fark edilebilir.(Vajene doğmuş miyom) Bu tip miyomlar basit bir ameliyat ile (burularak) alınabilir ise de aşırı bir kanama ihtimaline karşı da hazırlıklı olmak gerekir. Daha iyi bir teknik "Histeroskopi" dir. Rahim ağzından ışıklı bir alet ile rahim içerisine girilerek gözlenir. Buradan sallanan miyomlar görülür ve kanamanın tam yeri tespit edilir.

c) Baskı hissi- Miyomlar büyüdükçe giderek komşu organlara baskı yaparlar. Zamanla hastada karın alt kısmında bir baskı ve ağırlık hissi başlar. 3 aylık gebelik cesametini geçen miyomlarda mesane üzerinde sert bir kitle de hissedilebilir. Mesane üzerindeki baskı arttıkça mesane tam genişleyemeyeceğinden sık sık idrara çıkma ihtiyacı hissedilir. Gebe kadınlarda da benzer bir durum söz konusudur. Rektum üzerine baskı, dolgunluk hissi ve kabızlığa sebep olur. İlişki sırasında da rahatsızlık hissedilebilir.

d) Ağrı- Daha önce de belirtildiği gibi miyomlar genellikle sessizdir. Bariz ağrı ve hassasiyet ortaya çıkarsa genellikle dejenerasyonun belirtisidir. Hızla büyüyen miyomun damarları yetersiz kaldığında dokular oksijensiz kalır ve ölebilir. (Miyomun enfarktüsü!) Eğer tedavi edilmezse vücut bu ölü dokuyu yavaş olarak absorbe eder fakat hasta haftalar boyunca dayanılmaz ağrılar çekebilir. Büyük dejenere miyomların tedavisi genellikle histerektomi(rahim alınması) ameliyatıdır. Miyomlar klasik olarak adet sancılarına sebep olmazlar.

e) Teşhiste karışıklık- Eğer bir miyom yumurtalığa yakın ise yumurtalık urları ile karışabilir. Yumurtalık uru teşhisi yerine yanlışlıkla miyom teşhisi konulabilir. Yumurtalık kanserleri ise özellikle ölümcüldür. 5 yıl yaşama ihtimali % 15-20 dir. Bu nedenle miyom ile yumurtalık urlarının ayrılması çok önemlidir. Muayene ve ültrasonla genellikle doğru bir teşhis konulabilir. Fakat şüpheli olgularda tomografi ve hatta laparoskopi gerekebilir.

Tedavi seçenekleri

a) Gözlem-izleme- Miyomlu bir rahim sessiz ise ve yukarıdaki durumların hiçbiri yoksa muhafazakar bir izleme uygundur. Miyomlar büyümeye devem edebileceklerinden düzenli aralıklarla izlenmeleri gerekir.

b) Hormon tedavisi- Aşırı kanama progesteron etkili ilaçların aylık kullanılması ile kontrol altına alınabilir veya azaltılabilir. Ancak bilhassa rahim boşluğuna doğru belirgin miyomlar (submüköz miyom) bu tedaviye yanıt vermeyebilir. Fakat basit ve ucuz bir tedavi olduğundan denemeye değer. Uzun etkili bir form (Depo Provera) 3 ayda bir enjeksiyon ile uygulanır ve adet kanamasını tamamen kesebilir. Başarılı olunur ise tıbbi tedaviye sınırsız bir süre devam edilmelidir. GnRH agonisti denilen çok özel bir ilaç tedavisi kanamanın GEÇİCİ bir süre ile kontrolü veya ameliyat öncesi miyomun küçültülmesi maksadı ile kullanılır. İlaç kesildiğinde 6 ay içerisinde miyomlu rahim tekrar tedavi öncesi büyüklüğüne ulaşır(%85 vaka) . Böylece bu çok pahalı aylık ilaç tedavisinin tek yararı ameliyattan önce sadece geçici bir süre miyomun küçülmesi ve ameliyatın kolaylaşmasıdır.

c) Muhafazakar cerrahi

1) "Küretaj"- Kanamalı hastalıklarda çok eskiden beri uygulanan bir işlemdir. Rahim ağzının genişletilmesinden sonra kaşığa benzer keskin kenarlı bir aletle rahim boşluğuna girilerek rahim iç duvarları kazınmak sureti ile temizlenir. Körlemesine yapılan bir işlem olduğundan çoğu saplı miyomlar ve polipler atlanabilir. Miyomlar sağlam bir sapla rahim duvarına tutunmuşlardır. Bazen ise patates yumrusu gibi rahim boşluğuna doğru çıkıntı yaparlar. Sadece ince saplı bir miyom küretajla alınabilir. Fakat böylesi miyomlar bir kaide değil istisnadır. Pratik olarak küretaj sadece düşükten sonra kalan gebelik ürünlerinin boşaltılmasında ve hiperplazi olgularında teşhis ve tedavi amaçlı kullanılabilir.

2) Histeroskopik submüköz rezeksiyon- Bu işlemde rahim ağzından ışıklı bir teleskop sokularak rahimin içi gözle görülür. Kanayan ve çıkıntı yapmış miyomlar rahim boşluğunun şekli normale dönene kadar tıraş edilebilir. Çıkıntı yapmış miyomun önemli bir kısmı rahim duvarı içerisinde bırakılabilir. Kanayan damarlar elektrik enerjisi ile pıhtılaştırılır. Bu işlem aşırı veya uzun süreli kanaması olup da gebe kalabilme kabiliyetini korumak isteyen kadınlar için uygundur. Diğer taraftan hasta gebelik istemiyor ise rahim duvarının iç derisinin (endometrium) tamamı alınabilir (rezeksiyon). ve kanama elektrik ile durdurulabilir (ablasyon). Sadece miyomun alınması da problemi çözebilir. Fakat başarılı olacağının kesin garantisi yoktur. Çünkü aşırı kanama rahim duvarının içerisindeki (intramural) miyomlara bağlı olabilir. Bunlar da histeroskopik olarak çıkarılamayabilir.

Aşırı adet kanaması olan hastalarda endometrial rezeksiyon ve ablasyon işlemi kalıcı olarak adet kanamalarını durdurması ile rahimin alınması "histerektomi" ameliyatına karşı mükemmel bir alternatif oluşturur. Hastaların % 85 inde adet kanamaları tamamen kesilir. % 3-5 olguda işlem başarısız olur. İşlemin yumurtalıklar üzerine hiç bir etkisi yoktur. Böylece hormonlarda önemli hiçbir değişiklik olmaz. Bu tedavinin yapılması için hastaneye yatmak da gerekmemektedir.

3) Miyomektomi- Sadece miyomlu urları çıkararak rahimi korumak amacı ile yapılan bu ameliyat laparoskopi (göbekten açılan küçük bir delikten ışıklı teleskop ile karın boşluğuna bakarken açılan diğer küçük deliklerden karın içerisine sokulan özel aletlerle yapılan ameliyat) ile ya da geleneksel kesi (laparatomi) ile yapılabilir. Laparoskopi mümkün görülüyor ise tercih edilir. Ancak laparoskopik ameliyatta dokunma duyusu kullanılamadığından intramural miyomların hissedilmesindeki güçlük nedeni ile geleneksel miyomektomi ameliyatları daha başarılı olmaktadır.

Sıklıkla önce bazı özel ilaçlar verilerek ( GnRH analogları) miyomlar küçültülür. Miyomlar küçük olunca yapılacak ameliyatın kesisi de daha küçük olur. kan kaybı az olur, laparoskopi ile alınması mümkün olabilir. Miyomektomi ameliyatı geçiren hastaların izleyen doğumları rahimdeki yaranın büyüklük ve derinliğine bağlı olarak normal yolla veya sezaryen ile olabilir. Kesi rahim boşluğuna değin ulaşıyor ise doğum sancıları sırasında rahim yırtılması ve iç kanama riskini azaltmak için genellikle sezaryen ile doğum yaptırılır.

d) Kesin cerrahi

Histerektomi- Miyomların çoğunluğunun tedavisi (gerekli ise) rahimin ameliyatla alınması ile yapılır. Total histerektomi rahim boynu ve gövdesinin birlikte alınması subtotal veya supraservikal histerektomi ise sadece rahim gövdesinin alınması rahim boynunun ise bırakılması demektir. Histerektomi teriminin yumurtalıkların da birlikte alınması veya alınmaması ile bir ilgisi yoktur Her iki tip histerektomiyi savunanlar vardır.

Subtotal histerektomiyi savunanlar rahim boynunun bırakılmasının pelvis dokularına daha iyi destek sağladığını, mesane fonksiyon bozukluğu ihtimalini azalttığını ameliyat sonrası infeksiyon ihtimalini azalttığını, seksüel fonksiyon sonuçlarının daha iyi olduğunu öne sürmektedirler. Eğer subtotal histerektomi laparoskopi ile yapılır ise hasta çok çabuk iyileşmekte ve ameliyatın ertesi günü taburcu olabilmektedir ve bir hafta sonra işine dönebilmektedir.

Rahimin çıkarılması a) geleneksel kesiden(laparatomi) veya b)vaginal yoldan veya c) laparoskopik yoldan yapılabilir. Karından klasik yolla yapılan histerektomi en az arzu edilendir. İyileşme uzun sürer daha eziyetlidir ve daha büyük bir nedbe bırakır. Vajinal histerektomi görünen bir nedbe bırakmaz iyileşme daha hızlıdır. Laparoskopik histerektomide iyileşme çok hızlıdır, ameliyat kesileri miniktir ağrısı azdır. Fakat en önemlisi ameliyat sırasında karın içerisi gözle görüldüğünden yapışıklıklar, endometriosis gibi diğer hastalıkların da birlikte tedavisi mümkün olur. Eski bir cerrahi deyim daima hatırda tutulmalıdır: "Batın sürprizlerle doludur." Karın içerisi bir kez gözle görüldükten sonra operatörünüz ne tip bir ameliyat yapacağını kesin olarak belirler. Hastalar ihtimalleri önceden doktorları ile iyice tartışmalıdır.

Histerektomi sırasında yumurtalıkların da birlikte alınıp alınmaması konusu miyom probleminden tamamen apayrı bir konudur. Her hasta için ayrı ayrı düşünülmelidir